A humán szív fejlődési rendellenességei makroszkópos preparátumok alapján

Szakdolgozat
2002.
Készítette: Eiszrich Ádám ÁOK VI.

Semmelweis Egyetem Anatómiai, Szövet- és Fejlődéstani Intézet
Vegetatív beidegzés laboratórium
Konzulens: dr. Fehér Erzsébet egyetemi tanár
(A makroszkópos preparátumok a Heim Pál Gyermekkórház Pathológiai osztályáról származnak)


Kivonat a szakdolgozatból:

A veleszületett szívbetegségek gyakorisága

Az utóbbi években jelentős változás következett be a gyermekkori szívbetegségek gyakoriságában. Ez az alábbi okokra vezethető vissza. Nagymértékben csökkent a primer reumás megbetegedések száma, a reumás recidivák száma illetve jelentősen javult a szívsebeszet technikája, ezért számos veleszületett szívfejlődési rendellenesség gyógyíthatóvá vált. Az elmúlt évtizedekben az élveszületettek számához viszonyítva a veleszületett szívfejlődési rendellenességek miatti csecsemőkori halálozás nagymértékben csökkent. 1995-ben a csecsmőhalálozás okai közt a második helyen a veleszületett fejlődési rendellenességek álltak. A veleszületett anomáliák legsúlyosabb csoportját képezik a keringési rendszer fejlődési rendellenességei, ez az esetek 48,8%-át jelenti.

A szív normál fejlődése

A szív mesodermális eredetű, fejlődése a 18-19. napon indul meg. Telepét a bal- és a jobb splanchopleurából leváló sejthalmaz (angioblastok) hozzák létre. A sejtek között egy üregesedési folyamat révén előbb két endocardiumzacskó, majd egy egységes endocardiumtömlő (szívcső) jön létre. A körülötte lévő testüregrészlet alkotja később a pericardium üregét

A szívcsövön megkülönböztethetünk /felső/ artériás véget (truncus arteriosus), illetve /alsó/ vénás véget (sinus venosus).
A szívcső növekedése, majd görbülése folyamán a sinus venosus a truncus arteriosus mögé fog kerülni, ezáltal a szív vénás és artériás vége egymás mellé fekszik.

A pitvarok fejlődése az atrium communeból indul ki. A harmadik héten a közös pitvarüreg hátsó-felső falárol egy sövény kezd nőni lefelé-előrefelé (septum primum), mely a két pitvarfél közötti ún. foramen primumot hivatott elválasztani. Mielőtt ez teljesen elzárná az előbb említett nyílást, a hátsó-felső regióban elvékonyodik, átszakadozik, és létrehozza a foramen secundumot. A septum secundumtól jobbra, a hátsó-felsó fal felől megindul egy újabb septum, a septum secundum növekedése, azonban ez sem zárja el teljes mértékben a nyílást, tehát a két pitvarfél továbbra is közlekedhet egymással a septum primum és septum secundum egymást ferdén fedő lemezei között. Ezt a nyílást nevezik foramen ovalénak. Meg kell még említeni egy harmadik septumot, a septum spuriumot is. Ez a septum secundumtól jobbra jelenik meg a hátsó-felső falon, majd alsó része kétfelé ágazik, mint valvula venosa dextra et sinistra. A vénás rendszer fejlődése folyamán a vénás keringés a jobb oldalra tolódik. Ezáltal a sinus venosus bal szára összeszűkül, a jobb szára kitágul, majd bevonódik a jobb pitvar üregébe. A jobb pitvar két részből fejlődik: a sinus venosus hozza létre a pitrar hátsó, simafelszínű területét, míg az atrium commune a jobb fülcsét. Az atrium commune bal oldalából nőnek ki a tüdővénák kezdeményei, (5-6. hetes korban már láthatóak) melyek kezdeti szakasza a további fejlődés folyamán a bal pitvarba vonódik, létrehozva az üreg sima felszínű részét. Az atrium commune maradványa fogja a bal fülcsét alkotni.

A kamrák a ventriculus communisból fejlődnek. A későbbi szívcsúcs területének megfelelő részen alulról felfelé kezd el fejlődni az interventricularis septum. A fejlődő septum interventriculare nem választja el tökéletesen a közös kamraüreget, a felső részen a bulbus cordis környékén marad egy nyílás. Ezt a spirálisan lefelé növő septum aorticopulmonale -mely a truncus arteriosus választja ketté- alsó részének megfelelő ún. septum bulbi fogja teljesen lezárni. Ez a rész felel meg a septum interventriculare pars memranaceajának. A pitvar és a kamra izomzata eleinte közvetlenül átmegy egymásba, majd a második hónap során a sulcus atrioventricularisnak megfelelő területre kötőszövet burjánzik be létrehozva az anulus fibrosust. A truncus arteriosus lumenének két részre oszlásában a septum aorticopulmonale, illetve a bulbus cordis területén a septum bulbi játszik szerepet. A truncusban kétoldalt egy-egy intimaléc fejlődik ki, melyeket a velőlécből származó mesectoderma sejtek hoznak lére. Ezek közül a bal a truncusban előre, aztán jobbra, majd a bulbusban hátra kerül, míg a jobboldali a truncusban hátra, majd balra, végül a bulbusban előre kerül, vagyis mindkét intimaléc egy 270 fokos csavarulatot ír le. A két intimaléc egymással szemben lévő része összenő, és alul a septum bulbinak megfelelő rész összetalálkozik a septum interventriculare pars muscularisával.

Az 5. héten hátsó (alsó) és mellső (felső) endocardiumpárnákat különböztethetünk meg. A 6. héten megjelenik egy lateralis endocardiumpárna is megjelenik. Ezekbe a párnákba szívizomsejtek vándorolnak. Ezt a folyamatot myocardizálódásnak nevezik. A párnák alsó és laterális oldala kapcsolatban áll a kamrai izomgerendákkal. Ezek összetömörülése fogja létrehozni a musculi papillaresek kezdeményeit. 9-10 hetes magzati korban a vitorláknak megfelelő területeken bekövetkezik a szívizomsejtek apoptosisa, miközben a kötőszöveti sejt és rostállomány felszaporodik., és a 14-16. magzati hétre teljesen kifejlődnek az atrioventricularis szájadékok billentyűi. Meg kell említeni, hogy a tricuspidalis billentyű mellső vitorlájának kifejlődésében részt vesz a conus endocardiumdombja is.

A truncus arteriosusban megjelenő két oldalsó intimalécen kívül egy elülső és egy hátulsó intimaléc is megfigyelhető. Az elülső fogja kialakítani a truncus pulmonalis elülsö semilunaris billentyűjét, mig a hátsó az aorta hátulsó billentyűjét. A septum aorticopulmonale két-két részre vágja az oldalsó endocardiumpárnákat, melyek a sövény kifejlődése után kialakítják a truncus pulmonalis illetve az aorta jobb -és bal semilunaris-billentyűit.

A veleszületett szívhibák etiológiája

A legtöbb esetben a VSZR-ek konkrét oka tisztázatlan. Kisebb részben genetikai okok (az esetek kb. 8 %-a) pl. kromoszóma-rendellenességek, génmutációk, illetve környezeti hatások (az esetek kb. 0.2-2%- a) pl. intrauterin vírusfertőzések, teratogén ágensek), nagyobb részben az előző két hatás együttesen (az esetek kb. 90%-ában) magyarázzák a kialakulásukat.

Az elsődlegesen genetikai eredetű szívhibákat két csoportra oszthatjuk:
1) Kromoszóma-rendellenességek alkotják a vitiumok mintegy 5%-át. Rendszerint valamilyen súlyos tünetegyüttes részekent jelenik meg a szívhiba.
2) Génmutáció fordul elő az esetek 3%-ában, szintén többnyire valamely szindróma részeként. Ezek rendszerint a Mendeli öröklésmenetet követik. Előfordulnak domináns (ritkán csökkent penetranciával, vagyis a beteg gént hordozó egyénen nem jelentkeznek a betegség tünetei), recesszív és nemhez kötött öröklődési formát mutató kórképek. A kórképek egy kisebb hányada, önállóan fordul elő, ezek gyakran monogénes öröklődést mutatnak (pl. Asd, supravalvuláris AoS, cardiomiopathia stb.).

Elsődlegesen környezeti hatásra létrejövő szívhibák közé soroljuk az embriót/magzatot ért teratogén hatásokat, valamint az anyai vírusfertőzéseket. Multifaktoriális okokra vezethető vissza a vitiumok közel 90%- a, vagyis a legtöbb vitium létrejöttéhez károsító tényező és genetikai tényezők együttes jelenléte vezethet.
Szót kell még ejteni a nem hagyományos öröklődési módokról. Ezek közül a legjelentősebb a mitochondriális öröklődés.

A veleszületett szívhibák felosztása

A VSZR-ek típusait sokféle szempont szerint fel lehet osztani, de klinikai szempontból a leginkább a következő módon célszerű:

  1. bal-jobb sőnttel,
  2. jobb-bal sönttel,
  3. transzpozícióval,
  4. obstruktív elváltozásokkal,
  5. regurgitációval

járó rendellenességek.

SINUS VENOSUS+PITVAR+AV-ÁTMENET FEJL. RENDELLENESSÉGEI

A) Tüdővénák fejlődési rendellenességei

A tüdővénák fejlődési rendellenességeit négy csoportba oszthatjuk:

  1. Teljes beszájadzási rendellenesség (teljes tüdővéna transzpozíció)
  2. Részleges tüdővénatranszpozíció
  3. Tüdővénák szűkülete, atresiája
  4. Cor triatriatum sinistrum

B) ASD

1) Periovalis sönényhiány (secundum típusu ASD; ASD II.)
2) Sinus venosusu típusú ASD
3) Atrioventricularis septum defectus (AVSD; primum tipusú ASD) .

C) Pitvar kamrai sövényhiány (AVSD)

1) Részleges AVSD (inkomplett endocardiális párnadefectus; ostium primum tipusú sövényhiány).
2) Teljes AVSD (komlett endocardiális párnadefectus; canalis atrioventricularis communis)

D) A mitralis billentyű fejlődési rendellenességei

Ritkán fordulnak elő izoláltan, legtöbbször súlyos, összetett fejlődési rendellenesség részei. A billentyűk egyes elemeinek fejlődése eltérő, a vitorlák az endocardiumpárnákból, a papillaris izmok, valamint az ínhúrok a kamraizomzatból származnak, míg az anulus a szív rostos vázának része.

1) Congenitalis valvularis mitralis stenosis
2) Mitralis insufficiencia
3) Mitralis billentyű prolapsus

E) Ebstein anomália

A tricuspidalis billentyű apicalis irányú dyslocatióját, rendellenes rögzülését és dysplasiáját jelenti. Gyakran egyéb jobb- (ritkán bal) szívfél rendellenességgel jár együtt

F) Tricuspidalis atresia (TA)

Tricuspidalis atresia esetén a jobb pitvar –és kamra között nincs közvetlen összeköttetés. Jellemzően más VSZR-ekkel közösen fordul elő, melyek jelentősen befolyásoljak a klinikai képet (pl.: ASD; VSD; v. cava superior sinistra persistens; kamrai kiáramlási obstructiók; stb.).

A PRIMITÍV KAMRA, A VENTRICULOBULBARIS ÁTMENET ÉS A BULBUS CORDIS FEJLŐDÉSI RENDELLENESSÉGEI

A) Kamrai sövényhiány (VSD)

A leggyakoribb VSZR, a rendellenességek 20-40%-át teszi ki. Az esetek nagy százalékában izoláltan fordul elő, de ritkábban egyéb VSZR-eket kísér.

A defectus elhelyezkedése szerint megkülönböztetünk membranosus, perimembranosus, muscularis és subarterialis defectusokat. A felosztásnál a septum jobb kamrai felszínét veszik figyelembe. Néhány speciális forma:

1) Kamrai sövényhiány+aortabillentyű prolapsus

2) Kamrai sövényhiány és lovagló aorta (Eisenmenger komplexum)

3) Bal kamra-jobb pitvari kommunikáció (Gerbode-defectus)

4) Kamrasövény-aneurisma

B) Univentricularis szív

 Kettős beáramlású bal kamraKettős beáramlású jobb kamraKettős beáramlású indeterminált kamra

Tricuspidalis atresia

Mitralis atresia

Megoszlás (%)

37

6

6

46

5

Pozíció

Levocardia

Dextro/levocardia

Dextro/levocardia

Levocardia

Levocardia

AV-szájadék

Szeparált

Közös AV-bill.

Közös AV-bill.

Mitralis-bill.

Tricusp –bill.

Kamrai kacs

L-kacs

D/L-kacs

?-kacs

D-kacs

D-kacs

Főüreg

BK

JK

Indeterminált kamra

BK

JK

Rudimentális üreg

Anterior JK

Posterior BK

Nincs

Anterior JK

Posterior BK

AV-connexio

diszkordáns

Diszkordáns/kettős

Kettős kiáramlás

konkordáns

konkordáns

Nagyartériák

Pulm./subao sten.

Pulm. sten

---

Pulm./subao sten

Subao. sten

C) Hypoplasias balszívfélelégtelenség

A HBSZ megjelölés gyűjtőfogalom, magába foglalja az aortabillentyű obstruktív elváltozását ( hypoplasia; stenosis; atresia), együtt jár vele a bal kamra és a mitralis billentyű hasonló elváltozása, valamint az aorta ascendens hypoplasiája. A következő vitiumok vezetnek HBSZ-hez: aortahypoplasia; aortahypoplasia és VSD; aortahypoplasia és aortabillentyű-stenosis/atresia és mitrális billentyű stenisis/atresia.

D) A szív helyzeti rendellenességei. Viscerális heterotaxia

Akkor beszélünk a szív helyzeti rendellenességéről, mikor az a mellkasban, vagy a hasi zsigerekhez képest rendellenesen helyezkedik el. Normális esetben a szív a bal mellkasfélben helyezkedik el (situs solitus), a szívcsúcs balra tekint. A mellkasi és hasi szervek szabályos oldaliságot mutatnak.

1) A következő három kórkép esetén a szív elhelyezkedése és a mellkasfal egyaránt érintett.

  • Ectopia cordis
  • Cantrell-pentalogia
  • Thoracophagus

2) Dextrocardia

Ebben az esetben a szív nagyobb tőmegével a jobb mellkasfélben helyezkedik el. Situs inversus totalis esetén a szívcsúcs jobbra-hátra tekint. Okozhatják még mellkasi térfoglaló folyamatok, illetve bal oldali pneumothorax, hypoplasiás jobb tüdő is. Formái:

a) Dextrocardia situs inversus
b) Dextrocardia situs solitus

3) Levocardia situs inversus

Ritkán megjelenő forma, a mellkasi és hasi zsigerek tükörképi helyzetben fekszenek, a szív a bal oldalon

4) Mesocardia

Mesocardia esetén a szív a középvonalban helyezkedik el, struktúrálisan általában teljesen normális

5) Visceralis heterotaxia (asplenia-polysplenia-syndroma; jobb –és bal pitvari izomerizmus)

Abban az esetben beszélünk visceralis heterotaxiárol, mikor a hasi –és mellkasi zsigerek rendellenesen szimmetrikusan helyezkednek el és kapcsolataik sem a megszokott elrendeződésben alakulnak ki. Legtöbbször a lép érintett, ezért az osztályozási szempontoknál ez a szerv volt a fő mozgatórugó.
Izomerizmusról akkor beszélünk, ha az azonos oldaliság jegyeit felmutató szervekkel mindkét oldalon találkozunk.

E) Fallot-tetralógia

Fallot eredeti, 1888-as leírása szerint az elváltozás kamrai sövényhiányt, pulmonalis stenosist, aorta-dextropozíciót (lovagló aorta) és jobb kamra hypertrophiát foglal magában. Napjainkban a kamrai sövényhiányt, valamint az infundibulumnak a szűkületét tekintik a kórkép lényegének, a lovagló aorta jelenléte nem igazolható minden esetben, a jobb kamra hypertrophiája pedig következmény. Jobb-bal sönttel járó rendellenesség. Fallot-tetralogiának nevezik. Fallot-tetralogia fogalomkörébe sorolják a pulmonalis billentyű elváltozásaival tarkított eseteket is.

FALLOT-TETRALOGIA PULMONALIS STENOSISSAL

A jobb kamrai infundibulum hypoplasiája és/vagy az infundibularis sövény előre és balra történő dislocatioja jellemzi. kamrai sövény alkotásában nem vesz részt.

FALLOT-TETRALÓGIA PULMONALIS-ATRESIÁVAL

Ilyen esetekben a subpulmonális infundibulum vakon végződik, ezért a jobb kamra és az a. pulmonalis között nem jön létre közvetlen kapcsolat. A jobb kamrából a vér a VSD-on keresztül a lovagló aortába áramlik, ezért a tüdő csak a szisztémás keringésből kap vért. A kórképhez mindig társul egyébb vitium is.

FALLOT-TETRALÓGIA PULMONALIS-BILLENTYŰ-HIÁNNYAL

A jobb szívfél megnagyobbodott, az a. pulmonalis törzse és ágai dilatáltak. A Botallo-vezeték hiányzik, kivéve azt az esetet, mikor az a. pulmonális valamely ága belőle ered.

“KETTŐS ÜREGÜ” JOBB KAMRA INFUNDIBULARIS STENOSISSAL

A jobb kamra be -és kiáramlási pályajának határán egy diaphragma a jobb kamrát egy proximális magasnyomású, és egy distalis alacsony nyomású üregre osztja.

F) Kettős kiáramlású kamra

A kettős kiáramlású kamra azt jelenti, hogy a szívet elhagyó mindkét nagyartéria a kerületének nagyobb részével a kamrai sövény egyik oldaláról, azaz ugyanazon szívkamrából ered.

G) Truncus arteriosus communis

A szivet egyetlen, semilunaris billentyűvel bíró artéria hagyja el, ebből erednek a coronariák, a systémás és a pulmonalis artériás rendszer.

H) A nagyartériák teljes transzpozíciója

A transzpozíció a ventriculoarteriális összeköttetés diszkordanciájára utal. Ebben a rendellenességben az aorta a morfológiai jobb kamrából, truncus pulmonalis pedig a bal kamrából ered. Az atrioventricularis összeköttetés konkordáns. Emiatt a kis –és a nagyvérkör egymással párhuzamosan, önmagukba záródva pumpálják a vért.

I) A nagyartériák korrigált (L-) transzpozíciója

A nagyartériák korrigált transzpozíciójáról az atrioventricularis, valamint a ventriculoarteriális diszkordancia együttetes fennállásakor beszélünk. A szisztémás vénás vér a jobb pitvarból a morfológiai bal kamrába, onnan az a. pulmonalisba, míg a tüdőből a visszaáramló vér a bal pitvarba, onnan a morfólógiai jobb kamrába, majd az aortába folyik.

J) Pulmonalis stenosis (PS)

Ebben az esetben a szívből a tüdő felé áramló vér útját akadályozza szűkület. Elhelyezkedése alapján lehet valvularis, subvalvularis, supravalvularis.

K) Pulmonalis billentyű-atresia ép kamrai sövénnyel

Rendkívül súlyos elváltozás. Gyakori a coronaria-sinusoidok illetve a jobbkamra és a coronariák közötti fistulák megjelenése. Cyanosissal jár. Ritka elváltozás, a VSZR-ek 1%-át alkotja.

L) Aortastenosis

Azok a rendellenességek tartoznak ide, melyeknél a bal kamra kiáramlási útjában akadályt találunk. Három típusa különböztethető meg, valvularis, subvalvularis valamint supravalvularis forma.

M) Aortainsufficiencia

Az aortabillentyű (lehet heges, torzult, prolabált, az anulusa dilatálhat) és az aorta ascendens (lehet dilatált, vagy dissecalt) elváltozásai okozhatják.

N) Aortopulmonalis sövényhiány( kép )

Az aorta ascendens és az a. pulmonalis jobb ága között kialakult sövényhiányt jelenti. A kommunikáció rendszerint a septum proximális részén jelentkezik, nagysága változó. Ritkábban megjelenhet distalisan, vagy még ritkábban a teljes septum is hiányozhat. A lokalizáció alapján proximális, intermedier, distalis, illetve conflualis típust különíthetünk el

O) A coronariák fejlődési rendellenességei

Számos eredési variáció ismert, ezeknek jórésze azonban nem jár pathológiás következményekkel. Vannak ún. major coronariaeredési anomaliák, ezek már súlyos szívizomkárosodást, esetleg hirtelen halált is okozhatnak. Előfordulásuk rendkívül ritka. Három csoportba oszthatók: 1) egy, vagy több coronariaág rendellenesen ered az aortából; 2) egy vagy több coronariaág az a. pulmonalisból ered; 3) coronaria-fisztulák.

A szívhibával születettek életkilátásai

A diagnosztikai módszerek és a sebészeti technikák fejlődése következtében manapság gyakorlatilag minden ismert vitiumos gyermek kezelés alatt áll. Ennek ellenére a VSZR-ek természetes kórlefolyását szinte lehetetlen felmérni. Hoffman vizsgálatai szerint a VSZR-ek miatti halálozás 80 %-a az első életéven belülre, ennek 50%-a újszülöttkorra tehető. Hazai vizsgálatok alapján 1991-ben a veleszületett szívbetegségek miatti halálozás 52 %-a, 1990-ben 64 %-a a 0-27. napon következett be.

A kórlefolyás megítélésekor figyelembe kell venni a rendellenesség típusát, súlyosságát, valamint a kísérőbetegségeket, illetve hogy történt-e palliatív vagy korrekciós műtét. A technikai fejlődés következtében a ma kezelt gyermekek életkilátásai jobbak, mint a korábbiaké, viszont az életkilátások javulásával párhuzamosan számolni kell az életminöséget rontó maradványtünetekkel, szövődményekkel. Ilyen lehet pl.:

    • ingerképzési és ingerületvezetési zavarok
    • infekciós endocarditishajlam
    • thromboemboliás szövődmények
    • progressziv szívizomfunkciócsökkenés
    • veszélyeztetett terhesség, szülés
    • pszichoszociális problémák

Eiszrich Ádám
ÁOK VI.
2002.


Semmelweis Egyetem Anatómiai, Szövet- és Fejlődéstani Intézet
Budapest, IX. Tűzoltó u. 58.
Postacím: 1450 Budapest, Pf. 95 Hungary
Tel.: (36-1) 2-156-920 / 3600  Fax: (36-1) 215-51-58